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性別  
家族に迎えての年月  
家族構成  
ペットが認識している飼い主さんの名前  
申込まれたきっかけや
特にペットに聞きたい事、
伝えたい事があればご記入ください
 
他に動物の家族は?  
*「いる」場合に記入
動物の種類、お名前、年齢、性別、家族になった順番 など
 
その他
病歴、お家に迎えた経緯などで特に印象に残っている出来事
 
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